В России только приступили к созданию системы долговременного ухода за пожилыми людьми, а в Израиле такая система существует более 20 лет, при этом реформа продолжается. Спецкор “Ъ” Ольга Алленова провела четыре дня в этой стране, пытаясь понять, как государство защищает интересы пожилых людей, какую роль в этом играет общество и почему в израильских учреждениях говорят по-русски.

Эффект бублика

Дом для пожилых людей «Бейт-Йона» внутри похож на круизный лайнер: несколько ярусов этажей-«палуб» смотрят в огромный холл, устланный коврами. Играет тихая музыка. В мягких креслах и на диванах, за отдельными столиками происходит какая-то частная жизнь: пьет чай компания пожилых людей, о чем-то говорит молодая дама с престарелыми родителями, здесь же бегают маленькие дети, которые приехали навестить родных.

Управляющий домом для пожилых Евгений Гуревич разрешает посмотреть комнаты на первом этаже, в которых живут клиенты. Домашние шторы, кровать с толстым одеялом, подушка в изящной наволочке, вещи в шкафу на вешалках. Отдельно в коридоре умывальник с зеркалом, которое можно наклонить легким нажатием пальца к человеку, сидящему в инвалидном кресле. «Он должен видеть себя, свое лицо — это важно»,— поясняет Гуревич.

Пройдя мимо жилых комнат по коридору, попадаем в большую «гостиную зону» — здесь за столами сидят пожилые люди: кто-то рассматривает книгу, у кого-то наушники и планшет. Несколько сотрудниц дома помогают клиентам выполнять какие-то задания на развитие мелкой моторики рук. Люди здесь — сильно пожилые и малоподвижные. Это отделение долговременного ухода — для тех, кто уже не может самостоятельно ухаживать за собой. Контролирует его Минздрав.

Этажом выше живут те, кому нужна незначительная поддержка (в этом им помогают помощники по уходу), а на третьем и четвертом этажах расположены квартиры самостоятельного проживания. Эти отделения находятся под контролем Министерства социальной опеки. Живущие там люди сами ходят в магазин и готовят себе завтрак.

По словам Гуревича, это обязательное условие для того, чтобы пожилые люди как можно дольше сохраняли навыки самообслуживания: «Если персонал все делает за клиента, то клиент становится социальным инвалидом еще до того, как получает реальную физическую инвалидность. Если вы принесли ему еду в кровать или кормите его из ложки, вы забрали у него функцию. А если вы вывезете его в столовую, он увидит, как едят другие, и попытается есть самостоятельно». Это, кстати, базовое правило для всех гериатрических учреждений Израиля.

В одном из домов для престарелых мне рассказали историю женщины, родившейся с инвалидностью и прожившей всю жизнь с матерью, которая за ней ухаживала. Когда мать умерла, ее дочь оказалась в доме для престарелых. Она отказывалась брать ложку, потому что привыкла, что ее кормит мать. «Мы вывозили ее к столу на каждый прием пищи, она ничего не ела — сидела и смотрела, как едят другие. Но однажды за ужином она вдруг взяла со стола бублик и съела его. С тех пор мы это называем эффектом бублика».

Заглядываю в небольшое хозяйственное помещение: буфетчица в розовом фартуке кладет на подносы аккуратно сложенные белые салфетки, вилки и ножи. Сейчас у жителей этого отделения начнется обед. Пораженная видом столовых приборов, я спрашиваю Гуревича, не боятся ли они давать их людям с ментальными нарушениями: в российских ПНИ я никогда не видела столовых ножей. Мой вопрос вызывает недоумение и у Гуревича, и у представителя контрольного управления израильского Минздрава, гериатрической медсестры Клаудии Консон, которая сопровождает нас в этой поездке.

— А почему эти люди должны лишиться вилок и ножей? Только потому, что заболели? Это поражение в правах.

— В наших ПНИ считается, что это опасно.

— У нас нет ПНИ. Это дом, человек имеет право жить дома с полным комфортом. Меня недавно спросили российские коллеги, почему у каждого человека в отделении долговременного ухода своя одежда. А почему у них должна быть казенная? Они не в Бухенвальде и не в Освенциме. Им и так пришлось трудно: они перешли из родного дома сюда. Что у человека остается своего? Своя одежда, свой запах, свой шкафчик, свои фотографии. И это не надо трогать.

Почему человек должен лишиться красивой посуды, соуса и сметаны на столе? Он живет в доме для престарелых не для того, чтобы у него отобрали все, к чему он привык. Он живет там для своего удобства.

У поста медсестры в просторном холле сидит пожилая пара: женщина в инвалидной коляске, мужчина рядом на стуле. Он держит ее руку в своей и что-то тихо говорит на ухо. Ее голова безвольно висит на груди, она смотрит из своего кресла в пол — как в другой мир. Ее зовут Батшева, что значит «Седьмая дочь», его — Нахом.

Они пришли сюда несколько лет назад. Он знал ее диагноз и понимал, что скоро ей понадобится помощь. Первые годы они жили наверху — в отдельной комнате. Когда жене стало хуже, ее перевели на первый этаж, в отделение долговременного ухода. Но еще целый год муж забирал ее днем наверх, в свою комнату, они запирали дверь, и никто их не беспокоил. Теперь она его больше не узнает, потому что в этом мире осталось только ее тело. Нахом приходит к ней утром и уходит вечером. Они вместе сидят во дворе под деревом, и он о чем-то тихо ей рассказывает.

Медсестра Анжела 15 лет назад переехала в Израиль из Луганска. В Израиле много русских медсестер, поясняет она: медиков с советским образованием здесь ценят, хотя переобучаться приходится всем эмигрантам. В штате дома для пожилых есть врач, но не круглосуточно: каждый пациент продолжает получать дополнительные медицинские услуги по страховому полису от больничной кассы.

Анжела ведет меня по коридору, мимо комнаты эмоциональной разгрузки — там проводят сеансы светорелаксации, музыкотерапии, ароматерапии. В кресле аккуратно сложено несколько детских кукол, похожих на младенцев. «У нас здесь живут два человека, которые потеряли детей в концлагере,— поясняет Анжела.— Если человек об этом вспоминает, он начинает плакать. Мы даем ему куклу, и он успокаивается. Иногда кладу куклу ему в кровать — и он засыпает с улыбкой».

В соседнем корпусе строится центр дневного пребывания для пожилых людей — с гостиными, столовой с террасой, залом ЛФК, парикмахерской, учебной кухней. Гендиректор «Бейт-Йоны» Сара Снир говорит, что этот центр будет открыт не только для жителей «Бейт-Йоны», но и для всего города: сюда смогут приходить пожилые люди за получением социальных услуг, тут откроют модное кафе, так что здесь смогут бывать и школьники, и студенты. Кстати, по соседству с домом «Бейт-Йона» — школа, не отгороженная от приюта забором.

Низкие окна в центре придумали для того, чтобы персоналу было видно людей, гуляющих во внутреннем дворе, рассказывает Сара, это дает больше свободы тем, у кого есть небольшие проблемы с ориентацией в пространстве. Зону дневной занятости разделили таким образом, чтобы в одной специалисты занимались с людьми с когнитивными нарушениями, а в другой — с ментально сохранными клиентами. Короткую экскурсию Сара Снир заканчивает лаконично: «Вы понимаете, в каком районе мы находимся. Сюда иногда летят бомбы. Я покажу вам бомбоубежище».

Богатая наследница, Сара Снир решила открыть дом для пожилых 20 лет назад. Мэр города выделил ей землю, комплекс она построила на благотворительные средства. Стоимость проживания здесь чуть ниже государственных тарифов — 8,2 тыс. шекелей в месяц ($2258) в отделении для самостоятельного проживания, 14 тыс. шекелей ($3855) в отделении для маломобильных клиентов. А уровень обслуживания, по словам Клаудии Консон, очень высокий.

Благотворительные организации, которые не занимаются коммерческой деятельностью и все заработанные деньги пускают на содержание благотворительного проекта, в Израиле называются «амута». Это что-то вроде НКО. Продать этот дом владельцы не могут. Такие социальные проекты здесь обычно открывают именно богатые филантропы — для этого им достаточно получить государственную лицензию. Дома для престарелых могут быть коммерческими, некоммерческими и государственными.

Государственных учреждений такого профиля в Израиле единицы: по словам Клаудии Консон, государству невыгодно и содержать, и контролировать такие учреждения, поэтому оно привлекает в эту сферу третий сектор. Получив лицензию, организация может войти в реестр поставщиков социальных или медицинских услуг — в таком случае государство будет компенсировать ее затраты на содержание «бюджетных» клиентов.

Правда, платит государство здесь только за тех граждан, у которых нет ни денег, ни недвижимости. Таких в «Бейт Йоне» чуть больше 1%, остальные живут частным порядком. Евгений Гуревич поясняет:

«Пока у человека есть деньги, государство за него платить не будет. Если у него есть квартира, ему предлагается ее сдавать и сумму арендной платы выплачивать государству».

— А если он отдал квартиру и деньги детям?

— В Израиле это легко проверить. Если человек хочет в дом для пожилых, государство имеет право проверить его счета. Бывает, что человек говорит, что он беден, но при проверке выясняется, что пять лет назад у него был большой счет, а теперь ничего нет. Понятно, что тогда вопросы к родственникам: «Если хотите, чтобы ваш папа жил в доме пожилых, платите».

— А если они откажутся, куда ему деваться?

— В таком случае пожилой человек будет жить в доме для престарелых, а с его детей государство будет удерживать алименты на его содержание. Государство не может платить за всех. Оно платит только за тех, у кого действительно ничего нет.

Право на выбор

В частном доме для пожилых в деревне Шореш два отделения — для людей с ментальной инвалидностью и для тех, кто не может самостоятельно передвигаться. По такой схеме работают практически все израильские учреждения для пожилых.

Владелец бизнеса, молодой предприниматель Идо Аленберг, прикладывает к считывателю в лифте электронный ключ, и мы поднимаемся на второй этаж. Из лифта сразу попадаем в опенспейс, большое открытое пространство, где за столами сидят пожилые люди. Здесь же — пост медсестры. У поста мужчина докладывает кому-то в телефонную трубку по-русски: «Да, да, я позавтракал!» От лифта этот зал отгораживает лишь невысокая, чуть выше пояса, прозрачная стена.

«Важно, чтобы наши клиенты видели, кто к ним пришел,— поясняет Аленберг.— В то же время здесь живут люди с ментальными нарушениями, поэтому самостоятельно уехать на лифте они отсюда не смогут».

На большой информационной доске указан день недели на иврите, арабском и русском. Сегодня — воскресенье. Все сидящие в зале чем-то заняты — рисуют, слушают музыку через наушники, общаются с соцработником или помощником по уходу. Малоподвижные сидят у столов в своих инвалидных креслах. Пройдя через все отделение до террасы, я понимаю, что в кроватях в это время суток нет никого. Комнаты светлые и просторные, каждая на двух жильцов.

Оба отделения в Шореше контролирует Минздрав, поясняет Аленберг: «Государство контролирует всех, кто оказывает такие услуги пожилым, независимо от формы собственности». Любой бизнесмен, решивший открыть дом для пожилых, должен выполнить ряд рекомендаций Минздрава. Например, здание должно быть типовым, с широкими коридорами и дверьми, в которые могли бы пройти большие инвалидные коляски; в каждой комнате может жить не более двух человек при нормативе не менее 30 кв. м жилой площади; в отделении здесь обязательно должны быть медсестра, соцработник, эрготерапевт и физиотерапевт.

По стандартам Минздрава в отделениях для людей с незначительными нарушениями не может быть меньше 11,8 ставки помощников по уходу и 5,8 ставки медсестер на 36 человек. В отделении для людей с нарушениями двигательного аппарата — не менее 14 помощников по уходу на 36 человек.

За работу врача-гериатра государство добавляет учреждению шесть баллов в системе подсчета денежного стимулирования учреждений на пациента в день, поэтому гериатры есть во многих домах для пожилых — это выгодно. Зато в таких учреждениях нет штатного врача-психиатра: он работает в обычном медучреждении, а сюда приходит по мере необходимости и остается на телефонной связи с персоналом.

«У нас здесь живут и компенсированные психиатрические пациенты,— поясняет старшая медсестра Елена.— Если у них начинается обострение, их кладут на несколько дней в психиатрическую больницу, где им подбирают терапию, а потом они возвращаются сюда, ведь здесь их дом».

Любой пожилой гражданин Израиля может сам выбрать, где и как ему жить: он может остаться дома и получать услуги сиделки на дому, а может пойти в дом для престарелых. Многие выбирают второй вариант, потому что уход в таком учреждении лучше, а общения больше.

Клаудия Консон поясняет, что семьи, отдающие своих стариков в такие дома, не стигматизированы: все знают, что качество жизни здесь высокое, риск падений ниже, чем дома, при этом родные стараются навещать своих стариков как можно чаще в соответствии с еврейской традицией: «Пожилой человек с тяжелыми ментальными нарушениями — это проблема для семьи, где есть маленькие дети. Нельзя требовать от всех содержать родителей дома и ухаживать за ними. В Израиле люди должны много работать, чтобы заслужить хорошую пенсию, не всегда они могут ухаживать за своим пожилым родителем. У каждой семьи свои потребности, поэтому нужны разные решения: кому-то — хороший дом для престарелых, кому-то — дом ассистированного проживания, а кому-то достаточно посещать центр дневного пребывания и получать услуги сиделки. Важно отталкиваться от человека, от потребностей его семьи, а не от того, что в государстве есть только один тип учреждений».

За проживание в доме для пожилых государство забирает 75% пенсии. «Необходимо, чтобы эти 25% оставались у пожилого человека — например, чтобы он мог купить конфет своим внукам,— говорит Консон.— Бедность и нужда разрушают личность».

На просторной террасе с видом на залитый солнцем зеленый ландшафт знакомлюсь с жителем этого дома, он опрятно одет и читает газету. Кажется, что ему лет 70, но на самом деле — 98. Его зовут Израэль, он ветеран Великой Отечественной войны, попал на фронт в 18 лет. В конце 80-х его сын уехал из России в Израиль, а вскоре перевез сюда отца с сестрой.

— Сын у меня программист, дочка строит дороги,— рассказывает Израэль.— Они работяги.

Он живет в этом доме для пожилых четыре года — говорит, что может ухаживать за собой сам, но из-за больных ног ходит с большим трудом, ему необходима поддержка.

— А дети навещают?

— Конечно. И внуки часто приходят.

Покидая террасу, я слышу, как Израэль задумчиво повторяет вслух: «Из России приехали, надо же. И я из России».

Небедная старость

Неподалеку от деревни Шореш выстроен малоэтажный поселок — дома ассистированного проживания. Место называется proteahills и считается хорошей заменой дома для престарелых для пенсионеров среднего класса. В ходу здесь два языка — иврит и английский, а живут евреи со всего света.

По израильским законам любой еврей, переступивший границу Израиля и заявивший о желании получить гражданство, становится гражданином и получает сразу минимальный соцпакет.

Клаудия Консон объясняет, что такое право имеют носители еврейской крови в самых разных соотношениях — вплоть до третьего колена: «Такое решение было принято в нашем государстве, потому что фашисты считали евреями и расстреливали всех, у кого в роду до третьего колена были евреи». По словам Консон, гражданство предоставляют и представителям других национальностей, состоящим в браке с евреями:

«Я знаю пожилых русских женщин, которые были замужем за евреями и репатриировались после смерти супругов».

— Эти люди приезжают сюда со всего света,— подтверждает замдиректора Амир Нисенгольц.— Они жили в самых разных странах и приняли решение окончить свои дни на святой земле государства Израиль. И мы им даем такую возможность. Здесь мы предоставляем им максимум услуг, но при этом они сохраняют полную приватность. Они могут привезти сюда любые свои вещи. Могут пригласить друзей, родных, могут уйти, могут вернуться. Мы, со своей стороны, помогаем им решать бытовые проблемы, обслуживать квартиру, вызвать скорую, предоставляем возможность досуга: здесь с 6 утра до 22 часов работают разные кружки, бассейн, проводятся групповые занятия.

В холле первого этажа, в почтовом зале, несколько местных жителей забирают из личных почтовых ящиков корреспонденцию. Одеты они в яркую легкую одежду, шляпы или панамы и совсем не похожи на жителей дома престарелых. В комнате для занятий живописью, которую от холла отделяет лишь стеклянная стена, люди у мольбертов пишут маслом на холсте. В библиотеке за такой же стеклянной стеной одинокий мужчина в белой летней шляпе читает газету, на столике перед ним чашка кофе. Во дворе пожилая американка выгуливает белого пуделя.

Одной из важных задач этого места Нисенгольц считает сохранение активности пожилого человека и права на выбор: «Если вы понимаете, что решения принимают другие, а не вы сами, это уже дорога вниз. Поэтому у нас здесь человек сам решает, что ему надеть, что он будет есть на завтрак или на ужин. Он может готовить сам или пойти в наш ресторан, у него есть право выбора. Он сам выбирает, пойти ему сыграть в покер, сделать стрижку или поплавать в бассейне».

Чтобы сюда попасть, нужно внести депозит в размере $400 тыс. Из этой суммы каждый год, но не дольше десяти лет, учреждение забирает 3% «за амортизацию». Если клиент живет тут дольше десяти лет, с него уже ничего не берут за обслуживание. Кроме того, ежемесячно жители поселка платят $1–1,5 тыс. за дополнительные услуги в виде кружков, салона красоты, бассейна. Продать квартиру в поселке нельзя. Если человек умирает или решает отсюда уйти, оставшиеся деньги с депозита возвращаются ему или его семье.

Здесь всего 450 квартир площадью 55–100 кв. м. В каждой есть кухня, салон, две спальни, два санузла. На вопрос, зачем нужен второй санузел одинокому пожилому человеку, Нисенгольц отвечает так: «У нас здесь средний возраст — 80 лет. Люди приходят сюда в хорошем состоянии здоровья, но они стареют, им может стать хуже. В таком случае они принимают решение: остаться здесь или перейти в другой дом, где оказывается долговременный уход. Если клиент решил остаться здесь, мы наймем ему сиделку. Если нужна круглосуточная поддержка, это будет иностранный помощник по уходу. Вот для такого иностранного помощника и нужны вторая комната и второй санузел. Ведь даже если человек болен, он имеет право на свою комнату и свой туалет».

В proteahills не занимаются долговременным уходом, здесь нет собственного медперсонала, а в случае необходимости вызывают медиков из поликлиники. За соблюдением прав клиентов в этом частном учреждении следит Министерство социальной опеки.

Колхозный бизнес

В окрестностях Хайфы, недалеко от горы Кармель, расположен израильский колхоз — кибуц. Здесь живут и работают крестьяне, которые «кормят страну и строят государство Израиль»,— так отзывается о них Клаудия Консон. Еще она говорит, что в кибуце «своих не бросают никогда — и каждый человек, выросший и уехавший отсюда, знает, что здесь его всегда примут и поддержат».

Этот кибуц появился в 1935 году, тогда о создании израильского государства здесь только мечтали. Идеология у кибуца социалистическая, главная ценность — равенство и братство членов колхоза. Здесь никто не выделяется каким-то особым имуществом или одеждой. В большой столовой собираются по праздникам, общаются, а благодаря институту голосования решают самые важные вопросы. Кибуц занимается виноградарством, животноводством, а еще здесь работает завод по производству солнечных батарей.

В кибуце 380 членов, а вместе с детьми здесь живут 600 человек. Координатор здоровья Рутия Дания не врач и даже не медсестра, но она заведует местной поликлиникой и стоматологическим кабинетом. Ее задача — пригласить необходимого врача по запросу любого члена колхоза: все местные жители застрахованы в одной из больничных касс Государства Израиль. В кибуце есть и свой социальный координатор, который решает социальные проблемы и составляет план помощи нуждающимся.

«Здесь живут 100 человек преклонного возраста,— поясняет Рутия Дания,— и наша задача — поддерживать в них самостоятельные навыки и максимально продлить их активную жизнь. Ни один человек не должен быть брошенным. Соцработник обходит дома и всегда знает, кому какая помощь нужна. Если мы видим, что пожилой человек утратил навыки самообслуживания и нуждается в уходе, мы предлагаем ему варианты: остаться дома или пойти в дом для престарелых. В первом случае мы связываемся с Ведомством национального страхования и Министерством социальной опеки, и они предоставляют гражданину сиделку и услуги центра дневной занятости. Во втором связываемся с нашим домом для престарелых, и они присылают бригаду».

20 лет назад в кибуце появился новый бизнес-проект — дом для престарелых. Он называется «Муль Кармель» («Напротив горы Кармель») и считается одним из лучших в Израиле.

У этого гериатрического учреждения есть лицензия израильского Минздрава, но в реестр поставщиков социальных услуг «Муль Кармель» не вошел, его директор Хагай Фукс говорит, что им это не нужно: цены здесь выше государственных тарифов — 18 тыс. шекелей в месяц (около $4,5 тыс.), но при этом свободных мест нет. Несколько мест в этом доме принадлежит кибуцу.

«Муль Кармель» похож не небольшой отель. Здесь два отделения, а всего живут 76 человек. В холле ментального отделения за большим круглым столом сидят пожилые люди — на столе пироги, чай и кофе. Время послеобеденное, и все желающие могут прилечь, но, судя по количеству людей в опенспейсе, послеобеденный сон не особенно востребован.

Лея на хорошем русском языке рассказывает, что приехала из Риги полвека назад — ее сыну тогда было семь лет: «Я учитель по профессии. Мой сын живет в Америке. Мне тут нравится: все по-русски говорят, и я себя чувствую как в России».

Двери холла распахнуты в сад, откуда открывается вид на гору Кармель и желто-зеленую долину.

На веранде за маленьким столом Галия Луним общается со своей взрослой дочерью. У нее аккуратный красный маникюр, прическа, спокойный взгляд. Ей 77, сюда семья привезла ее полгода назад — сама Галия так решила.

— Мы живем в поселке Мохави, и мама прожила там всю жизнь,— рассказывает ее дочь.— Поэтому, когда мы выбирали дом для нее, нам было важно, чтобы тут была красивая природа и не было больших зданий.

Дети приходят к Галии каждый день — посещения разрешены в любое время.

Двор и сад выстроены по кругу — так, чтобы люди с деменцией не упирались в стену. В жилых квартирах — санузлы с низкими зеркалами над умывальниками, функциональные кровати с тревожной кнопкой и сенсорными датчиками. Если клиент с ментальными нарушениями захочет встать с кровати, медсестра на посту получит сигнал. Чуть позже в Минздраве Израиля главный гериатр страны доктор Ариэль Коэн расскажет о том, что это один из способов, при помощи которых пытаются решить проблему падений пожилых людей.

В доме у горы Кармель возможно размещение в одноместных и двухместных комнатах. Двухместные выглядят так: две кровати с бельем разного цвета, две тумбочки, два шкафа, фотографии детей и внуков на стенах. Каждая комната разделена на две личные зоны занавеской, которую при желании можно раздвинуть.

Директор говорит, что одно из важнейших условий комфорта клиентов — психологическая совместимость: «Мы стараемся учитывать все их пожелания и разногласия». В одной из комнат я замечаю тумбочку из резного красного дерева. «Люди могут привезти сюда все, что им дорого,— поясняет Хагай Фукс.— Мы это только приветствуем, это же их дом».

— Кто здесь живет? — спрашиваю я, разглядывая резную тумбочку.

— Тут — судья округа, а там — бригадный генерал,— показывает на обе кровати Хагай Фукс.— У нас учреждение с хорошей репутацией.

В уставе этого дома записано: «Честь и достоинство, любовь к человеку, терпение, доброе слово и улыбка — это главные инструменты в нашей работе». Фукс говорит, что коллектив обязан выполнять этот устав, это обговаривается при приеме на работу: «Наша обязанность — дать понять людям, что мы работаем для них, что они клиенты, а не пациенты».

Ежедневно к жителям дома приходят четыре трудотерапевта, психологи, специалисты ЛФК. С каждым клиентом специалисты работают шесть часов: это повышает качество жизни и увеличивает ее срок. Этим директор гордится: «Сюда приходят люди в самом конце жизни, с серьезными нарушениями здоровья.

Сначала кажется, что им осталось не так и много, но возраст наших клиентов с каждым годом увеличивается, это значит, что мы все делаем правильно. Сейчас здесь есть люди, которые живут тут уже более 12 лет».

В доме для престарелых работают 70 сотрудников. На шестерых лежачих клиентов — помощник по уходу. Медсестры здесь есть всегда, врачи — только днем. Штатное расписание — одна из причин, по которым Минздрав считает потенциал поддержания функционального статуса каждого пациента этого учреждения очень высоким.

За подбор персонала отвечает учреждение, но Минздрав обязательно проверяет, кто здесь работает. Есть правила, касающиеся профессиональной подготовки персонала, а есть нормы, определяющие внешний вид сотрудников. В таких учреждениях все сотрудники должны носить закрытую одежду, учитывая, что среди клиентов могут быть верующие люди.

Теплые руки

Дома для пожилых, которые я посещала в Израиле, поражали своим уютом и теплой атмосферой. Во всех учреждениях Южного округа говорят на четырех языках — иврите, русском, английском и арабском. Всюду люди заняты в течение дня, никто не остается надолго в одиночестве, общение считается самым важным способом профилактики болезней.

Я вспоминала российские учреждения, где маломобильные пожилые люди круглосуточно лежат в кроватях, потому что у них нет инвалидных кресел или в учреждении не хватает персонала, чтобы поднимать людей. В этих кроватях их моют, туда же им приносят пищу. Там стоит тяжелый запах невылеченных пролежней, пота и мочи.

Видя израильскую роскошь, я решила, что все дело в деньгах, ведь большинство пожилых людей в Израиле могут платить за жизнь в хорошем доме для престарелых.

Поэтому с первого дня командировки я хотела увидеть здесь такой дом для пожилых, где живут бедные люди. Оказалось, что в чистом виде таких домов нет: в каждом учреждении есть клиенты, которые платят за себя сами, и те, за кого платит государство. Но в Южном округе, в городе Офаким, я нашла частный дом для пожилых «Мишканот Офек», где живут преимущественно небогатые люди. Пребывание большинства из них в этом доме оплачивает государство.

Примечательно, что условия жизни в этом доме мало чем отличаются от тех, что я видела ранее: здесь нет роскоши в виде многоуровневых холлов, украшенных дорогими люстрами и коврами, но система ухода, как и всюду, построена вокруг потребностей пожилого человека.

В дневной зоне отделения долгосрочного ухода пожилые люди сидят в наушниках и с планшетами. Гендиректор Марат Гендлер объясняет, что планшеты казенные, выдаются днем, но в комнатах у клиентов есть своя техника.

Гендлер, по профессии детский врач, работает здесь много лет. Впрочем, чтобы возглавлять такое учреждение, не нужно быть гериатром или врачом, достаточно иметь высшее образование и пройти трехмесячный курс обучения. Помощник по уходу Светлана Фельдман — тоже старожил с 19-летним стажем. «В России я работала в больнице,— говорит она.— Когда приехала в Израиль, надо было устраиваться. Мне это место сразу понравилось. Нужно было пройти трехмесячный курс обучения помощника по уходу, обучали меня бесплатно за счет фирмы, которая занимается подбором персонала. Сначала я ходила по домам к пожилым людям, но в итоге пришла сюда — за счет ночных смен здесь заработок побольше».

В учреждении в ночную смену добавляют 50% к каждому часу работы, в вечернее время — 25%. В этом доме помощники по уходу работают в три смены. «Мои обязанности — искупать человека, сменить памперс, вывезти в салон на завтрак,— рассказывает Светлана.— В зависимости от его состояния — покормить или просто помочь ему взять приборы. После завтрака у всех занятия. Они заняты весь день: музыка, спорт, общение с волонтерами. Сюда приходят студенты и школьники, в государстве есть обязательные добровольческие часы. Ко всем приходят родственники или друзья, соседи, волонтеры. Такого, чтобы человек был один и к нему никто не ходил, здесь просто нет».

«Общение — это профилактика всех когнитивных расстройств»,— подчеркивает Марат Гендлер.

На столах в дневном салоне замечаю большие пластиковые банки — мне объясняют, что это загуститель, который добавляют в напитки: многим пожилым людям трудно глотать обычную воду или компот, а получать жидкость необходимо, чтобы не было обезвоживания.

Вертикализатор в салоне никогда не пустует — сейчас туда ставят очередную неходячую бабушку. Молодая помощница по уходу капает капли в глаза пожилой женщине, сидящей за столом с планшетом, а Светлана Фельдман наклоняется к седой старушке и просто гладит ее по руке — обе при этом ведут себя совершенно естественно, будто делают это каждый день.

— Почему вы все время им улыбаетесь? — спрашиваю я. — Вы должны так делать по инструкции?

— Не должны,— смеется Фельдман.— Но, если я не буду этой женщине улыбаться, она не будет со мной общаться, она не даст себя кормить и купать, она не станет таблетки пить. Это значит, я не справляюсь со своей работой. У каждого свой характер, и к любому человеку нужен подход. Это же пожилые люди, они всю жизнь прожили дома, а теперь они здесь, им непросто привыкнуть.

Парикмахер Ольга подтверждает: «Я должна каждую неделю стричь ногти нашим клиентам, брить их, постригать. Если у человека нет настроения, он не разрешит мне это делать».

Самая большая статья расходов в этой сфере связана с обучением персонала, оплатой труда, супервизией — об этом говорят все мои собеседники. «Если этот роскошный дом не начинить правильными людьми, здесь будет богадельня»,— говорит один из директоров. Учеба соцработников и медиков в Израиле всегда очная, потому что речь идет о жизни человека.

«Когда ты учишься в медшколе, первый год тебя учат коммуникации с человеком, ведь ты можешь лечить сердце и не видеть человека, а это так не работает,— поясняет Клаудия Консон.— Еще учат видеть зону своей ответственности. Каждый работник понимает, что от его слова, поступка, выражения лица зависят настроение, здоровье и даже жизнь другого человека. У нас есть образовательная программа «Теплые руки», она преподается не только медикам, но и соцработникам, потому что теплые руки нужны не только в больнице — они нужны и детям с инвалидностью, и пожилым в домах для престарелых».

Рынок услуг для пожилых людей строго регулируется государством. Есть правила, которые обязаны выполнять в любом учреждении. Например, каждый день купать клиентов. «Если я нарушу хоть одно из правил по штатной численности или качеству ухода, меня закроют,— говорит Гендлер.— Контролеры из Минздрава могут прийти в любое время суток». Лицензия на работу выдается на год, два или три, но если в учреждении обнаружатся нарушения, то его руководству дадут всего три месяца на исправления. Если за это время он не устранит неполадки, прием в этот дом прекратится.

Открыты для общества

Несколько лет назад израильская журналистка выявила случай насилия в доме для престарелых и прислала в Минздрав фотографию, на которой у пожилой женщины на руке были синяки: вероятно, ее «фиксировали», то есть связывали. Минздрав организовал проверки всех гериатрических учреждений, вспоминает Клаудия Консон, а виновные в насилии над пожилым человеком были наказаны и осуждены.

«Мы не скрывали этот случай, министр сам участвовал в проверках, с ним ездили журналисты,— говорит Клаудия.— Этот случай взбудоражил общество. Благодаря этой журналистке мы узнали, что насилие все еще встречается. Нам этот случай позволил ввести в Минздраве дополнительные ставки контролеров. Журналисты вместе с нами могут прийти в любое учреждение независимо от формы собственности».

Контрольные визиты сотрудники Минздрава могут наносить в любое время суток — при этом сами контролеры узнают о том, куда едут, только перед выездом.

«Во время контрольных визитов мы проверяем, как одеты люди, опрятны ли, не потеряли ли в весе с прошлого раза, какое у них настроение,— говорит Консон.— Не надо смотреть на красоту здания, качество покрытия пола и мебель — это чепуха. Смотрите на человека: как он отвечает на вопрос, спокоен или нет, как он одет, причесан, отвечает вам улыбкой или замыкается».

После того памятного скандала министерство ужесточило проверки и в гериатрических отделениях больниц.

«Если старушка приехала в приемный покой больницы, а у нее грязь под ногтями, соцработник больницы напишет в Минздрав или в Минсоцопеки, и в зависимости от того, где эта старушка живет, дома или в доме для престарелых, туда выйдут специалисты с проверкой»,— говорит Клаудия.

Минздрав провел опрос населения и выяснил, что часть граждан хотела бы, чтобы пожилые люди вернулись жить домой. Предполагается, что новый этап реформы будет называться «Верни меня домой», она рассчитана на несколько лет. Семьям будут предложены те деньги, которые сегодня тратятся в доме для престарелых, чтобы пожилой человек остался жить дома и ему на дому был обеспечен необходимый уход.

Клаудия Консон убеждена, что реформа получится: «Раньше в наших домах для престарелых люди жили по шесть человек в комнате, там не было гериатров, не хватало помощников по уходу, плохо пахло, люди стремительно старели и умирали. Государство отправило лучших врачей учиться за границу, обучили врачей-гериатров, приняли законы, провели реформу. Теперь есть государственный стандарт и нормативы по уходу. То же самое было с реформой психиатрических больниц — мы пережили ад. Людям было страшно, что по соседству будут жить бывшие пациенты этих больниц. Но что делать? Мы закрыли больницы, там теперь лежат только пациенты в острой фазе заболевания. И у нас нет ПНИ. Люди с психическими расстройствами живут в обществе, в хостелах, обычных домах для пожилых или дома».

Экономная гериатрия

96% пожилых граждан Израиля живут дома. 15% из них — в домах ассистированного проживания. Только 4% находятся на долгосрочной госпитализации: 3% в учреждениях здравоохранения и 1% — в учреждениях социальной защиты. В стране работает четыре больничные кассы, в которых застрахованы граждане: они отвечают за первичную поликлиническую помощь и госпитализацию. А вот долгосрочный уход финансируется уже государством по линии Минздрава.

Главный гериатр Минздрава Израиля доктор Ариэль Коэн рассказывает, что госполитика в сфере гериатрии сегодня направлена на повышение качества жизни пожилых людей. В конечном счете это не только укрепляет доверие граждан к государству, но и экономит госбюджет. «Мы доказали, что, даже если вы начали заниматься спортом в 80 лет, это повышает ваше качество жизни,— говорит Коэн.— Поэтому мы стараемся всеми силами предотвратить наступление долговременного ухода, инвалидизацию и госпитализацию. Для этого в государстве работают центры дневного пребывания пожилых, где с ними занимаются физиотерапевты, тренеры ЛФК, специалисты по мелкой моторике».

Если пожилой человек все-таки нуждается в стационарных медицинских услугах, то для этого существуют специальные гериатрические больницы. В Израиле 24 867 гериатрических койко-мест, при этом пожилые люди сначала обязательно поступают в больницу общего профиля — там они находятся три-четыре дня, проходят обследование, а потом переводятся в гериатрическую больницу (за исключением пациентов, нуждающихся в реанимационной помощи). Такое разделение позволяет экономить и оказывать более качественную помощь.

«Персонал больницы общего профиля не знает гериатрического пациента и ориентирован на интенсивную терапию,— объясняет Клаудия Консон.— К тому же в обычной больнице койко-место стоит от 3 тыс. шекелей в день. А в гериатрической — 300 шекелей в день».

При гериатрических больницах созданы и отделения передышки: если семье нужно уехать в отпуск или решить срочные дела, она может на месяц перевести своего пожилого родственника в стационар.

В Минздраве планируют в ближайшие годы обучать семьи уходу за пожилыми людьми, которые хотят остаться дома, а еще намерены развивать национальную программу борьбы с деменцией. Лечение деменции уже сегодня оплачивается из больничных касс, но Минздрав ставит перед собой грандиозную задачу: здесь хотят научиться предотвращать падения пожилых людей.

«Сегодня мы на втором месте в Европе после Испании по количеству падений,— говорит Коэн.— Тысячи пожилых людей падают и инвалидизируются». Если исходить из мировой статистики, на которую опираются в израильском Минздраве, в России каждый месяц падает 10 млн человек.

«Минздрав сегодня делает упор на то, чтобы люди жили дома,— рассказывает координатор сестринского ухода по Южному округу Виктория Соломович.— Во-первых, сами пожилые люди хотят жить дома, во-вторых, это дешевле, чем стационар».

Помощь пожилым людям финансируется из разных государственных источников. Минздрав отвечает за два вида пациентов — имеющих психогериатрические заболевания или серьезные нарушения двигательного аппарата. Таким пациентам положено от государства оборудование, например функциональная кровать, инвалидное кресло, лифт, подъемник. Когда у гражданина возникает потребность в таком оборудовании, его семейный врач связывается с больничной кассой. Оттуда приходит физиотерапевт и изучает потребности на месте. Потом представитель Минздрава и соцработник вместе навещают пациента — в результате комиссия решает, кому и какое оборудование выдать.

Виктория Соломович поясняет: «Политика финансирования такова, что 90% стоимости технических средств реабилитации (ТСР) дает Минздрав и 10% оплачивает сам инвалид. Если же у него нет такой возможности, он возьмет справку о доходах — и ему дадут ТСР бесплатно».

Минздрав также оказывает помощь в создании доступной среды для людей в инвалидных колясках — такие люди обязательно должны иметь возможность проехать в ванну и принять душ, выехать на улицу, чтобы погулять или попасть в магазин. Если архитекторы не дают разрешения на установку в доме лифта или подъемников, то гражданину предложат другое жилье.

Особое внимание здесь уделяют институту социальных работников. В стране их 21 тыс., в зоне ответственности каждого соцработника — 380 граждан. При этом соцработник в Израиле — не то же самое, что в России. Это человек с высшим образованием, владеющий комплексом знаний о государственном устройстве и способах помощи нуждающимся. Он контактирует с гражданами, реагирует на любые сигналы, участвует в оценке нуждаемости гражданина и составлении плана реабилитации и ухода. В Министерстве социальной опеки несколько департаментов — семьи, старшего поколения, детства, и соцработники получают образование в рамках этих специализаций.

Социальные службы работают при муниципалитетах, в системе образования и социальной защиты, в учреждениях Минздрава, на частных предприятиях, в полиции и армии и в случае необходимости связываются друг с другом, чтобы передать человека из одной зоны ответственности в другую. «Соцработник в Израиле предусмотрен для каждого — это страховая сетка на все случаи жизни»,— поясняет социальный работник Ксения Зарецкая.

Услуги, оказываемые домом для престарелых, оплачиваются разными ведомствами: Минздрав оплачивает долговременный уход за пожилыми, требующими постоянного медицинского присутствия, а Минсоцопеки платит за проживание более сохранных клиентов. Центры дневного пребывания и сиделку для пожилого человека оплачивает Ведомство национального страхования.

Налог на старость

Каждый нуждающийся гражданин Израиля имеет право на помощника по уходу — эта услуга включена в национальное страхование. Для малообеспеченных пенсионеров такой помощник по уходу предоставляется бесплатно. Если при помещении в дом для престарелых учитываются доходы всей семьи и близких родственников пожилого человека, то в случае предоставления ему сиделки государство смотрит только на доходы самого пенсионера.

«Моя мама приехала сюда в 50 лет, и я снимала ей квартиру,— рассказывает Клаудия Консон.— Когда она стала получать пенсию в размере прожиточного минимума, то решила перейти в хостел, где платила 200 шекелей в месяц за комнату. Когда ее состояние ухудшилось и встал вопрос о возможном переводе в дом для престарелых, было понятно, что часть расходов буду оплачивать я. При расчетах выходило, что с меня будут удерживать 4,5 тыс. шекелей в месяц (более $1200). У нас в стране семья обязательно платит алименты на родителей, если они нуждаются в социальной помощи. Но моя мама сказала: «Только не в дом для престарелых. Можно, я буду дома?» Я написала ее семейному доктору, она приехала к маме с бригадой, и после обследования Ведомство национального страхования предоставило моей маме помощника по уходу — бесплатно. Но при этом иностранного работника на 24 часа ей не дали, потому что у мамы есть работающая дочь. Чтобы ей дали иностранного работника, я должна была доплачивать те же 4,5 тыс. шекелей. Поэтому я сама частным порядком наняла ей дополнительную сиделку на эти же деньги».

На примере своих родных Клаудия Консон продолжает объяснять мне систему социальной защиты израильтян: «Мой дед приехал из Одессы за три месяца до смерти. Он репатриировался, получил медицинскую помощь и умер в чести и достоинстве. Моя бабушка приехала сюда в пожилом возрасте из Одессы. Она не проработала на Государство Израиль ни одного дня, но ей оказали все виды помощи.

Десятилетний уход за моей бабушкой стоил государству 1,2 млн шекелей. Вот поэтому я спокойно плачу налоги. Израиль — это социальное государство. Если где и смогли построить социализм, то здесь».

Каждый израильтянин застрахован: уже при его рождении предполагается, что ему понадобится долговременный уход. На пенсию в Израиле выходят в 62 и 67 лет. Любой гражданин имеет право выбрать, где ему жить в старости. Предвидя возможную деменцию или потерю памяти, он может заранее оформить свою волю. И если он решит, что хочет провести старость дома, его никто не сможет отвезти в дом для престарелых — к нему домой будет приходить помощник по уходу. Эта услуга предоставляется любому нуждающемуся в ней, за исключением случаев, требующих постоянного наблюдения в медицинском стационаре.

Получить сиделку можно через семейного доктора, который обратится к муниципальному социальному работнику, отвечающему за услуги пожилым людям на дому. Соцработник определяет, каковы когнитивные способности пожилого человека, представляет ли он опасность для себя или окружающих, владеет ли навыками самообслуживания. В зависимости от социального анамнеза составляется план услуг. Полноценный уход и сиделка положены бесплатно, если доход получателя услуг не превышает 9,8 тыс. шекелей в месяц (около $2700). Если доходы выше, но не превышают 14 тыс. шекелей, то получателю дадут только половину положенных услуг.

Люди, работавшие всю жизнь, в старости, как правило, получают такую пенсию, которая позволяет оплачивать все необходимые услуги самостоятельно. Так, госслужащий среднего звена будет получать среднюю пенсию в размере 20–25 тыс. шекелей в месяц ($5,5–6,8 тыс.), а в случае смерти его пенсию станут выплачивать супругу. Разумеется, при такой пенсии бесплатная социальная помощь не положена.

Но если человек эмигрировал в Израиль в пожилом возрасте и не работал здесь ни дня, то он будет получать минимальную пенсию — 2,5–3 тыс. шекелей. К этой сумме Ведомство национального страхования доплачивает еще около 2 тыс. шекелей, чтобы довести доход гражданина до прожиточного минимума в размере 5 тыс. шекелей (около $1400). Люди с такими доходами имеют право получать услуги сиделки и центра дневного пребывания бесплатно.

Каждый гражданин Израиля платит ступенчатый подоходный налог в зависимости от заработка (максимальный налог — 45%), эти деньги, в частности, идут на социальную защиту и медпомощь нуждающимся пожилым людям.

— Получается, что вы отчисляете огромные налоги в пользу тех, кто не жил и не работал в Израиле, а сами будете платить за услуги, когда состаритесь? — уточняю я у Клаудии Консон.

— Евреи своих не бросают,— отвечает она.— Еврей не может жить на улице, и еврей не может быть голодным.

Этой фразой можно описать всю социальную политику израильского государства.

Сиделки из-за границы

Работу помощников по уходу (сиделок) регулирует госстандарт, в соответствии с которым сиделка может ухаживать за пожилым человеком от 10 до 18 часов в неделю. Если же ему требуется больше помощи, тогда государство позволяет нанять для него на эту работу иностранного рабочего.

Сегодня в стране 80% помощников по уходу — израильтяне, 20% — иностранные рабочие, которые могут находиться с пожилым человеком круглосуточно.

Услуга помощника по уходу в Израиле стоит 30 шекелей в час (с вычетом налогов) — такую сумму платит государство за эту работу. У каждого помощника по уходу может быть несколько клиентов, но не более четырех — за переработки работодателя могут оштрафовать.

Поэтому в тех случаях, когда пожилому человеку необходимо круглосуточное сопровождение, для него нанимают иностранного работника: его труд стоит дешевле, и он может работать больше. Но и в этой сфере законодательство защищает права иностранных граждан — например, у такого работника обязательно должны быть часы отдыха ежедневно и выходной в неделю. Есть службы, в которые такой работник может пожаловаться в случае нарушения его прав. Допуск иностранцев к работе в стране контролирует МВД.

С иностранными работниками я знакомлюсь в холле центра дневного пребывания пожилых «Наркисим» в городе Рамат-Ган: три молдаванки ждут своих пожилых клиентов с занятий.

— Я живу у моего клиента дома,— рассказывает Татьяна.— У меня отдельная комната. Работаю 22 часа в сутки. Дедушка просыпается, чистит зубы, принимает лекарства, я привожу его сюда, в центр. Отсюда после обеда едем домой, он отдыхает, с ним дома рядом жена. Вечером мы с ним можем погулять, перед сном я его купаю. Конечно, бывают сложности, порой он не хочет мыться, у него деменция. Но в целом сейчас проще, я хотя бы сплю ночью. В неделю мне положен выходной на 26 часов и по два часа отдыха каждый день. А вот была у меня старушка, она уже умерла, я к ней три-четыре раза за ночь вставала. Тогда я работала совсем без выходных, потому что она была очень тяжелая. Семья предложила мне дополнительные деньги, я согласилась.

— А вы могли не согласиться?

— Конечно. Но за выход на работу в выходной доплачивают 350 шекелей, это двойной тариф. Зарплата у меня в среднем около 4 тыс. шекелей, так что это хорошая прибавка.

— А платит семья?

— Если у семьи есть доходы, то да, а если их нет, то платит государство, Ведомство национального страхования.

С зарплаты иностранных работников высчитываются деньги за их проживание и питание, но остаток, выдаваемый на руки, не может быть меньше 3,8 тыс. шекелей (примерно $1 тыс.).

Это ниже прожиточного минимума в Израиле, но государству выгодно привлекать иностранную рабочую силу именно на таких условиях, иначе социальная поддержка пожилых обходилась бы намного дороже.

— Раньше в этой сфере было множество нелегальных рабочих, это был не учтенный государством огромный оборот денежных средств,— рассказывает Клаудия Консон.— Поэтому было решено навести порядок. В середине 90-х, вместе с большой эмиграцией из бывшего СССР, был принят закон о национальном страховании — государственное страхование стало обязательным, и медицинскую и социальную помощь теперь должны получать все. Были установлены стандарты работы помощников по уходу, требования к их квалификации, тарифы. Это позволило контролировать оборот денежных средств, создать новые рабочие места и, главное, знать, что происходит в семье, где есть пожилой человек, и как соблюдаются его права.

Курирует работу помощников по уходу Министерство социальной опеки. Подбором и обучением персонала министерство не занимается — эти услуги отданы на аутсорсинг НКО, которые вошли в реестр поставщиков социальных услуг и выиграли конкурс. НКО предоставляет услуги помощников по уходу нуждающимся гражданам, а государство только проверяет качество услуг и компенсирует их стоимость.

Источник: Коммерсантъ